Comprendre le remboursement d’une consultation médicale
Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de différents critères :
- Le respect du parcours de soins coordonnés,
- La discipline du médecin (généraliste ou spécialiste),
- Son conventionnement (secteur 1, 2 ou non conventionné).
Afin de bien comprendre vos remboursements, voici quelques éclairages sur la prise en charge des consultations médicales.
Qu'est ce que le parcours de soins coordonnés ?
Le parcours de soins coordonnés est défini par l'assurance maladie. C’est le circuit qu’il faut idéalement suivre pour accéder aux soins. L’acteur principal de ce parcours est le médecin traitant.
Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez :
- Votre médecin traitant,
- Son remplaçant,
- Un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant.
Bon à savoir !
Pour respecter le parcours de soins coordonnés, il est impératif d’avoir déclaré un médecin traitant.
Si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés, la sécurité sociale vous rembourse moins et la complémentaire santé ne peut pas compenser cette baisse de prise en charge. Vous aurez donc des frais à votre charge.
Quel est le prix d'une consultation chez un médecin ?
Il est préférable de connaître le conventionnement de votre médecin avant de le consulter, afin de pouvoir anticiper son coût et donc les éventuels frais qui resteraient à votre charge après intervention de la sécurité sociale et de votre complémentaire santé. Il existe plusieurs types de conventionnement.
- Les médecins de secteur 1
Ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Dans ce cas, si vous avez une mutuelle, vous n'aurez à votre charge que 1€, au titre de la participation forfaitaire (non remboursable par la mutuelle).
Plus de 90 % des médecins généralistes sont en secteur 1 !
- Les médecins de secteur 2
Ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Pour limiter votre reste à charge, il est conseillé de vous adresser à des médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO), qui s'engagent à modérer leurs honoraires. L'Assurance Maladie rembourse sur la base du secteur 1.
Plus de 45% des médecins spécialistes sont en secteur 2 et donc pratiquent des dépassements d'honoraires.
- Les médecins non conventionnés (de secteur 3)
Les honoraires sont libres. Ces médecins peuvent fixer librement les dépassements qu’ils souhaitent appliquer. Les tarifs facturés peuvent être élevés et le reste à charge important.
Comment sont remboursées les consultations ?
La base de remboursement (BR) est un tarif de référence fixé par l’assurance maladie pour un acte médical, une consultation ou un examen. C’est à partir de ce tarif que sont calculés les remboursements de l’assurance maladie et des complémentaires santé.
Pour trouver les tarifs de références ainsi que le taux de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, vous pouvez vous rendre sur le site de l’assurance maladie : ameli.fr .
Pour connaitre le taux de remboursement de votre complémentaire santé, vous devez regarder dans votre grille de garanties.
